Bel ağrısı (etyoloji, klinik tablo, tanı ve tedavi)

Bel ağrısının en yaygın nedenleri omurga hastalıkları, öncelikle dejeneratif-distrofik (osteokondroz, spondiloz deformans) ve sırt kaslarının aşırı zorlanmasıdır. Ayrıca tümörler de dahil olmak üzere karın ve pelvik organların çeşitli hastalıkları, omurilik köküne baskı yapan fıtıklaşmış diskle aynı semptomlara neden olabilir.

Bu tür hastaların sadece nörologlara değil aynı zamanda jinekologlara, ortopedi uzmanlarına, ürologlara ve her şeyden önce elbette yerel veya aile doktorlarına başvurmaları tesadüf değildir.

Bel ağrısının etiyolojisi ve patogenezi

Modern fikirlere göre bel ağrısının en yaygın nedenleri şunlardır:

• omurgadaki patolojik değişiklikler, öncelikle dejeneratif-distrofik;
• kaslarda patolojik değişiklikler, çoğunlukla miyofasyal sendrom;
• karın organlarındaki patolojik değişiklikler;
• sinir sistemi hastalıkları.

Bel ağrısı için risk faktörleri şunlardır:

• ağır fiziksel aktivite;
• rahatsız edici çalışma duruşu;
• incinme;
• soğutma, taslaklar;
• alkol kötüye kullanımı;
• depresyon ve stres;
• yüksek sıcaklıklara (özellikle sıcak mağazalarda), radyasyon enerjisine, ani sıcaklık dalgalanmalarına ve titreşime maruz kalmayla ilişkili meslek hastalıkları.

Bel ağrısının vertebral nedenleri arasında şunlar vardır:

• Kökün disk herniasyonu ile sıkıştırılmasından kaynaklanan kök iskemi (diskojenik radiküler sendrom, diskojenik radikülopati);
• nedeni omurgada dejeneratif değişiklikler olabilen refleks kas sendromları.

Lomber omurganın çeşitli fonksiyonel bozuklukları, yanlış duruş nedeniyle intervertebral eklemlerde blokajlar meydana geldiğinde ve hareketlilikleri bozulduğunda sırt ağrısının ortaya çıkmasında belirli bir rol oynayabilir. Bloğun üstünde ve altında bulunan eklemlerde telafi edici hipermobilite gelişerek kas spazmına yol açar.

Omurilik kanalının akut kompresyon belirtileri

• perine bölgesinin uyuşması, bacaklarda güçsüzlük ve uyuşukluk;
• idrara çıkma ve dışkılamanın tutulması;
• omuriliğin sıkışmasıyla ağrıda azalma gözlenir, ardından pelvik kuşak ve uzuvlarda uyuşukluk hissi görülür.

Çocukluk ve ergenlik dönemindeki bel ağrısı çoğunlukla omurganın gelişimindeki anormalliklerden kaynaklanır. Spinal bifida (spina bifida) yetişkinlerin %20'sinde görülür. Muayenede lomber bölgede hiperpigmentasyon, doğum lekeleri, çoklu yara izleri ve hiperkeratoz ortaya çıkar. Bazen idrar kaçırma, trofik bozukluklar ve bacaklarda güçsüzlük görülür.

Bel ağrısı, lomberizasyondan (S1 omurunun lomber omurgaya göre geçişi) ve sakralizasyondan (L5 omurunun sakruma bağlanması) kaynaklanabilir. Bu anomaliler, omurların enine süreçlerinin gelişiminin bireysel özelliklerinden dolayı oluşur.

Nozolojik formlar

Hemen hemen tüm hastalar alt sırttaki ağrıdan şikayetçidir. Hastalık öncelikle düşük hareketli eklemlerin (intervertebral, kostovertebral, lumbosakral eklemler) ve omurga bağlarının iltihaplanmasıyla kendini gösterir. Yavaş yavaş kemikleşme gelişir, omurga elastikiyetini ve fonksiyonel hareketliliğini kaybeder, bambu çubuğu gibi kırılgan hale gelir ve kolayca yaralanır. Hastalığın belirgin klinik belirtileri aşamasında, göğsün nefes alma sırasındaki hareketliliği ve bunun sonucunda akciğerlerin hayati kapasitesi önemli ölçüde azalır, bu da bir dizi akciğer hastalığının gelişmesine katkıda bulunur.

Omurga tümörleri

Öncelikle omurgadan kaynaklanan ve metastatik olan iyi huylu ve kötü huylu tümörler arasında bir ayrım yapılır. Omurganın iyi huylu tümörleri (osteokondrom, kondrom, hemanjiyom) bazen klinik olarak asemptomatiktir. Hemanjiyomda, küçük dış etkilerle bile (patolojik kırık) omurga kırığı meydana gelebilir.

Çoğunlukla metastatik olan kötü huylu tümörler prostat, rahim, meme, akciğerler, adrenal bezler ve diğer organlardan kaynaklanır. Bu durumda ağrı, iyi huylu tümörlerden çok daha sık görülür - genellikle kalıcı, ağrılı, en ufak bir hareketle yoğunlaşan, hastaları dinlenme ve uykudan mahrum eden. Durumun giderek kötüleşmesi, genel tükenmede artış ve kanda belirgin değişiklikler ile karakterizedir. Tanıda röntgen, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme büyük önem taşımaktadır.

Osteoporoz

Hastalığın ana nedeni, bağımsız bir hastalık nedeniyle veya vücudun genel yaşlanmasının arka planına bağlı olarak endokrin bezlerinin fonksiyonundaki azalmadır. Uzun süre hormon, aminazin, tüberküloz ilaçları ve tetrasiklin kullanan hastalarda osteoporoz gelişebilmektedir. Sırt ağrısına eşlik eden radiküler bozukluklar, intervertebral foramenlerin deformasyonu nedeniyle ortaya çıkar ve omurga bozuklukları (miyelopati), radikülomedüller arterin sıkışması veya omurga kırığı nedeniyle, küçük yaralanmalardan sonra bile ortaya çıkar.

Miyofasiyal sendrom

Miyofasiyal sendrom sırt ağrısının ana nedenidir. Aşırı efor (ağır fiziksel aktivite sırasında), kasların aşırı esnemesi ve morarması, çalışma sırasındaki fizyolojik olmayan duruş, duygusal strese tepki, bir bacağın kısalması ve hatta düztabanlık nedeniyle ortaya çıkabilir.

Miyofasiyal sendrom, genellikle komşu bölgelere yayılan, ağrıya neden olan basınçla "tetikleyici" bölgeler (tetik noktalar) olarak adlandırılan varlığı ile karakterize edilir. Miyofasyal ağrı sendromuna ek olarak, ağrının nedeni inflamatuar kas hastalıkları - miyozit de olabilir.

Bel ağrısı sıklıkla iç organ hastalıklarından kaynaklanır: mide ve duodenal ülserler, pankreatit, kolesistit, ürolitiyazis, vb. Lumbago veya diskojenik lumbosakral radikülit resmini telaffuz edebilir ve taklit edebilirler. Bununla birlikte, yansıyan ağrıyı, altta yatan hastalığın semptomlarından kaynaklanan periferik sinir sistemi hastalıklarından kaynaklanan ağrıdan ayırt etmenin mümkün olduğu açık farklılıklar da vardır.

Bel ağrısının klinik belirtileri

Çoğu zaman bel ağrısı 25 ila 44 yaşları arasında ortaya çıkar. Kural olarak 2-3 hafta, bazen 2 aya kadar süren akut ağrılar ve 2 aydan uzun süren kronik ağrılar vardır.

Kompresyon radiküler sendromları (diskojenik radikülopati), genellikle ağır kaldırma, ani hareketler veya hipotermi sonrasında ani bir başlangıçla karakterize edilir. Semptomlar lezyonun konumuna bağlıdır. Sendromun ortaya çıkışı, statik ve dinamik yüklerin, hormonal bozuklukların ve yaralanmaların (omurganın mikro travmatizasyonu dahil) kolaylaştırdığı dejeneratif süreçlerin bir sonucu olarak ortaya çıkan, fıtıklaşmış bir diskin kökü sıkıştırmasına dayanır. Çoğu zaman patolojik süreç, dura mater'den intervertebral foramene kadar omurga köklerinin bölgelerini içerir. Kök travmasında disk herniasyonunun yanı sıra kemik büyümeleri, epidural dokudaki skar değişiklikleri ve hipertrofik ligaman flavum da rol oynayabilir.

Üst lomber kökler (L1, L2, L3) nadiren etkilenir: tüm lomber radiküler sendromların %3'ünden fazlasını oluşturmazlar. L4 kökü iki kat daha sık (% 6) etkilenir ve karakteristik bir klinik tabloya neden olur: uyluğun iç-alt ve ön yüzeyi boyunca hafif ağrı, bacağın orta yüzeyi, bu bölgede parestezi (uyuşukluk, yanma, emekleme hissi); kuadriseps kasının hafif zayıflığı. Diz refleksleri korunur ve hatta bazen artar. En sık L5 kökü etkilenir (%46). Ağrı bel ve gluteal bölgelerde, uyluğun dış yüzeyi boyunca, alt bacağın ön-dış yüzeyinden ayağa ve III-V parmaklara kadar lokalizedir. Genellikle bacağın ön dış yüzeyinin derisinin hassasiyetinde ve üçüncü ila beşinci parmakların ekstansör kaslarındaki kuvvette bir azalma eşlik eder. Hasta topuğunun üzerinde durmakta zorlanır. Uzun süredir devam eden radikülopati ile tibialis anterior kasının hipotrofisi gelişir. S1 kökü de sıklıkla etkilenir (%45). Bu durumda alt sırttaki ağrı uyluğun dış arka yüzeyi, alt bacağın ve ayağın dış yüzeyi boyunca yayılır. Muayenede sıklıkla bacağın arka dış yüzeyinin hipaljezisi, triseps kasının ve ayak parmağı fleksörlerinin gücünün azaldığı ortaya çıkar. Bu tür hastaların ayak parmaklarının üzerinde durması zordur. Aşil refleksinde azalma veya kayıp var.

Vertebrojenik lomber refleks sendromu

Akut veya kronik olabilir. Akut bel ağrısı (LBP) (lumbago, "lumbago") dakikalar veya saatler içinde, genellikle garip hareketler nedeniyle aniden ortaya çıkar. Delici, ateş eden (elektrik çarpması gibi) ağrı alt sırt boyunca lokalize olur, bazen iliak bölgeye ve kalçalara yayılır, öksürürken, hapşırırken keskin bir şekilde yoğunlaşır ve özellikle hasta rahat bir pozisyon bulursa yatarken azalır. Lomber omurganın hareketi sınırlıdır, lomber kaslar gergindir ve genellikle iki taraflı olan Lasegue semptomuna neden olur. Böylece hasta bacakları uzatılmış halde sırtüstü yatar. Doktor aynı anda etkilenen bacağını diz ve kalça eklemlerinde büker. Bu ağrıya neden olmaz çünkü bacağın bu pozisyonu ile hastalıklı sinir gevşer. Daha sonra doktor bacağını kalça-femoral eklemde bükülmüş halde bırakarak dizden düzeltmeye başlar ve böylece siyatik sinirde gerginliğe neden olur ve bu da yoğun ağrı verir. Akut lumbodynia genellikle 5-6 gün sürer, bazen daha az. İlk saldırı sonrakilere göre daha hızlı sona erer. Tekrarlanan lumbago atakları kronik bel ağrısına dönüşme eğilimindedir.

Atipik bel ağrısı

Omurgadaki dejeneratif değişikliklerin veya miyofasiyal sendromun neden olduğu sırt ağrısı için atipik olan bir dizi klinik semptom vardır. Bu işaretler şunları içerir:

• çocukluk ve ergenlik döneminde ağrının ortaya çıkışı;
• bel ağrısının başlangıcından kısa süre önce sırt yaralanması;
• ateş veya zehirlenme belirtilerinin eşlik ettiği sırt ağrısı;
• omurga;
• rektum, vajina, her iki bacak, kuşak ağrısı;
• bel ağrısının yeme, dışkılama, cinsel ilişki, idrara çıkma ile bağlantısı;
• bel ağrısının arka planında ortaya çıkan ekolojik olmayan patoloji (amenore, dismenore, vajinal akıntı);
• yatay pozisyonda alt sırttaki ağrının artması ve dikey pozisyonda azalması (Razdolsky'nin semptomu, omurgadaki bir tümör sürecinin özelliği);
• bir ila iki hafta boyunca sürekli artan ağrı;
• uzuvlar ve patolojik reflekslerin ortaya çıkışı.

Muayene yöntemleri

• lomber bölgenin dış muayenesi ve palpasyonu, skolyozun, kas gerginliğinin, ağrının ve tetik noktaların belirlenmesi;
• lomber omurgadaki hareket aralığının, kas kaybı alanlarının belirlenmesi;
• nörolojik durumun incelenmesi; gerginlik belirtilerinin belirlenmesi (Lassegue, Wasserman, Neri). [Wasserman semptomunun incelenmesi: Yüzüstü pozisyondaki bir hastada bacağın diz ekleminde bükülmesi uylukta ağrıya neden olur. Neri'nin semptomunun incelenmesi: düz bacaklarla sırtüstü yatan bir hastanın başının göğsüne keskin bir şekilde bükülmesi, belde ve siyatik sinir boyunca akut ağrıya neden olur.];
• duyarlılık durumunun, refleks kürenin, kas tonusunun, bitkisel bozuklukların (şişlik, ciltte renk, sıcaklık ve nem değişiklikleri) incelenmesi;
• omurganın radyografisi, bilgisayar veya manyetik rezonans görüntülemesi.

MRI özellikle bilgilendiricidir

• pelvik organların ultrason muayenesi;
• jinekolojik muayene;
• Gerekirse ek çalışmalar yapılır: beyin omurilik sıvısı, kan ve idrar, sigmoidoskopi, kolonoskopi, gastroskopi vb.

Tedavi

Akut bel ağrısı veya vertebral veya miyofasiyal sendromların alevlenmesi

Farklılaşmamış tedavi. Nazik motor modu. İlk günlerde şiddetli ağrı olması durumunda yatak istirahati, daha sonra koltuk değnekleriyle yürüyerek omurganın yükünü hafifletebilirsiniz. Yatak sert olmalı ve yatağın altına tahta bir tahta konulmalıdır. Sıcaklık için yün bir şal, elektrikli ısıtma yastığı ve ısıtılmış kum veya tuz torbaları önerilir. Merhemlerin faydalı bir etkisi vardır: finalgon, kaplan, kapsin, diklofenak vb., hardal sıvaları ve biber sıvası. Eritemal dozlarda ultraviyole ışınlama, sülükler (olası kontrendikasyonlar dikkate alınarak) ve ağrılı bölgenin etil klorür ile sulanması önerilir.

Elektriksel prosedürlerin analjezik bir etkisi vardır: transkütanöz elektroanaljezi, sinüzoidal modüle edilmiş akımlar, diadinamik akımlar, novokain ile elektroforez, vb. Refleksolojinin kullanımı (akupunktur, lazer tedavisi, koterizasyon) etkilidir; novokain blokajları, tetik noktaların basınç masajı.

İlaç tedavisi analjezikleri, NSAID'leri; sakinleştiriciler ve/veya antidepresanlar; kas gerginliğini azaltan ilaçlar (kas gevşeticiler). Arteriyel hipotansiyon durumunda tizanidin, hipotansif etkisinden dolayı çok dikkatli reçete edilmelidir. Omurilik köklerinin şişmesinden şüpheleniliyorsa diüretikler reçete edilir.

Ana analjezik ilaçlar, ağrı yoğunlaştığında veya tekrarlandığında hastalar tarafından sıklıkla kontrolsüz bir şekilde kullanılan NSAID'lerdir. NSAID'lerin ve analjeziklerin uzun süreli kullanımının bu tür tedavinin komplikasyon riskini arttırdığı unutulmamalıdır. Şu anda çok çeşitli NSAID'ler var. Omurga ağrısı çeken hastalar için, bulunabilirliği, etkinliği ve yan etki olasılığının (gastrointestinal kanama, dispepsi) düşük olması nedeniyle tercih edilen "seçici olmayan" ilaçlar, günde 100-150 mg diklofenaktır. ağızdan, kas içinden, rektal olarak, lokal olarak, ibuprofen ve ketoprofen ağızdan 200 mg ve topikal olarak ve “seçici” olanlar arasında – meloksikam ağızdan 7,5-15 mg/gün, nimesulid ağızdan 200 mg/gün.

NSAID'lerle tedavi sırasında yan etkiler ortaya çıkabilir: mide bulantısı, kusma, iştahsızlık, epigastrik bölgede ağrı. Olası ülserojenik etki. Bazı durumlarda gastrointestinal sistemde ülserasyon ve kanama meydana gelebilir. Ayrıca baş ağrısı, baş dönmesi, uyuşukluk ve alerjik reaksiyonlar (deri döküntüsü vb.) de not edilir. Tedavi, gastrointestinal sistemdeki ülseratif süreçler, hamilelik ve emzirme için kontrendikedir. Dispeptik semptomları önlemek ve azaltmak için NSAID'lerin yemek sırasında veya sonrasında alınması ve süt içilmesi önerilir. Ayrıca ağrının arttığı durumlarda NSAİİ'lerin hastanın eşlik eden hastalıklarının tedavisi için kullandığı diğer ilaçlarla birlikte alınması, birçok kronik hastalığın uzun süreli tedavisinde de görüldüğü gibi tedaviye uyumun azalmasına ve bunun sonucunda tedavinin etkinliğinin yetersiz olmasına yol açmaktadır.

Bu nedenle, modern konservatif tedavi yöntemleri, kondroprotektif, kondrostimüle edici etkileri olan ve NSAID'lerden daha iyi bir terapötik etkiye sahip olan ilaçların zorunlu kullanımını içerir. Hafif ila orta şiddette ağrı için NSAID'lere alternatif olan Teraflex-Advance ilacı bu gereksinimleri tam olarak karşılamaktadır. Teraflex-Advance ilacının bir kapsülü 250 mg glukozamin sülfat, 200 mg kondroitin sülfat ve 100 mg ibuprofen içerir. Kondroitin sülfat ve glukozamin, bağ dokusunun biyosentezinde yer alarak kıkırdak yıkım süreçlerinin önlenmesine ve doku yenilenmesinin uyarılmasına yardımcı olur. İbuprofenin analjezik, antiinflamatuar ve antipiretik etkileri vardır. Etki mekanizması, araşidonik asit metabolizmasındaki ana enzim olan siklooksijenazın (COX tip 1 ve 2) seçici bloke edilmesine bağlı olarak ortaya çıkar ve bu, prostaglandinlerin sentezinde bir azalmaya yol açar. Theraflex-Advance ilacının bileşiminde NSAID'lerin varlığı, eklemlerdeki hareket aralığının artmasına ve eklemlerin ve omurganın sabah sertliğinin azaltılmasına yardımcı olur. R.J.'ye göre şunu belirtmek gerekir. Tallarida ve ark., Theraflex-Advance'te glukozamin ve ibuprofenin bulunması, ikincisinin analjezik etkisine ilişkin sinerji sağlar. Ayrıca glukozamin/ibuprofen kombinasyonunun analjezik etkisi, ibuprofenin 2,4 kat daha düşük dozuyla sağlanmaktadır.

Ağrının giderilmesinden sonra, kondroitin ve glukozamin aktif bileşenlerini içeren Teraflex ilacını almaya geçmek mantıklıdır. Teraflex günde 3 defa 1 kapsül alınır. ilk üç hafta boyunca günde 2 defa 1 kapsül. önümüzdeki üç hafta içinde.

Theraflex alan hastaların büyük çoğunluğu, ağrının hafifletilmesi ve nörolojik semptomların azalması şeklinde olumlu dinamikler yaşamaktadır. İlaç hastalar tarafından iyi tolere edildi, alerjik belirtiler görülmedi. Teraflex'in omurganın dejeneratif hastalıkları için kullanımı, özellikle genç hastalarda hem NSAID'lerle kombinasyon halinde hem de monoterapi olarak rasyoneldir. NSAID'lerle kombinasyon halinde analjezik etki 2 kat daha hızlı ortaya çıkar ve NSAID'lerin terapötik dozlarına olan ihtiyaç giderek azalır.

Klinik uygulamada, spinal osteokondroz ile ilişkili olanlar da dahil olmak üzere periferik sinir sistemi lezyonları için, nörotropik etkiye sahip B vitaminleri yaygın olarak kullanılmaktadır. Geleneksel olarak, her biri 1-2 ml olan B1, B6 ve B12 vitaminlerinin dönüşümlü olarak uygulanması yöntemi kullanılır. günlük değişimle kas içinden. Tedavi süresi 2-4 haftadır. Bu yöntemin dezavantajları, tedavinin etkinliğini azaltan ve sık enjeksiyon ihtiyacını azaltan küçük dozlarda ilaç kullanımını içerir.

Diskojenik radikülopati için traksiyon terapisi kullanılır: nörolojik bir hastanede traksiyon (su altı dahil). Miyofasyal sendrom için lokal tedaviden sonra (novokain blokajı, etil klorür ile irrigasyon, anestezik merhemler), kaslara birkaç dakika boyunca sıcak kompres uygulanır.

Vertebrojenik veya miyojenik kökenli kronik bel ağrısı

Bel fıtığı durumunda önerilenler:

• “halterci kemeri” gibi sert bir korse giymek;
• ani hareketlerden ve eğilmelerden kaçınmak, fiziksel aktiviteyi sınırlamak;
• kas korsesi oluşturmak ve kas hareketliliğini yeniden sağlamak için fizik tedavi;
• masaj;
• novokain blokajları;
• refleksoloji;
• fizyoterapi: ultrason, lazer tedavisi, ısı tedavisi;
• kas içi vitamin tedavisi (B1, B6, B12), mineral takviyeli multivitaminler;
• paroksismal ağrı için karbamazepin reçete edilir.

İlaç dışı tedaviler

Etkili konservatif tedavi araçlarının bulunmasına ve onlarca tekniğin varlığına rağmen, bazı hastalar cerrahi tedaviye ihtiyaç duymaktadır.

Cerrahi tedavi endikasyonları göreceli ve mutlak olarak ikiye ayrılır. Cerrahi tedavinin mutlak endikasyonu kaudal sendromun gelişmesi, sekestre fıtıklaşmış intervertebral diskin varlığı, tedaviye rağmen azalmayan şiddetli radiküler ağrı sendromudur. Radikülomiyeloiskemi gelişimi de acil cerrahi müdahale gerektirir, ancak ilk 12-24 saatten sonra bu gibi durumlarda ameliyat endikasyonları birincisi köklerde geri dönüşü olmayan değişikliklerin oluşması nedeniyle göreceli hale gelir, ikincisi ise çoğu durumda tedavi ve rehabilitasyon önlemleri sırasında süreç yaklaşık 6 ay içinde geriler. Gecikmeli operasyonlarda da aynı gerileme dönemleri görülmektedir.

Göreceli endikasyonlar arasında konservatif tedavinin başarısızlığı ve tekrarlayan siyatik yer alır. Konservatif tedavinin süresi 3 ayı geçmemelidir. ve en az 6 hafta sürmelidir. Akut radiküler sendrom ve konservatif tedavinin başarısız olduğu durumlarda ilk 3 ay içinde cerrahi yaklaşımın gerekli olduğu varsayılmaktadır. kökteki kronik patolojik değişiklikleri önlemek için ağrının başlangıcından sonra. Göreceli bir endikasyon, ağrı bileşeninin yerini nörolojik eksiklikte bir artış aldığında aşırı şiddetli ağrı sendromu vakalarıdır.

Fizyoterapötik prosedürler arasında proteolitik enzim karipazim ile elektroforez şu anda yaygın olarak kullanılmaktadır.

Terapötik beden eğitimi ve masajın, omurga lezyonları olan hastaların karmaşık tedavisinin ayrılmaz parçaları olduğu bilinmektedir. Terapötik jimnastik, vücudun genel olarak güçlendirilmesi, verimliliğin arttırılması, hareketlerin koordinasyonunun iyileştirilmesi ve kondisyonun arttırılması hedeflerini takip eder. Bu durumda, özel egzersizler belirli motor fonksiyonlarını geri kazanmayı amaçlamaktadır.